[별지 제4호서식]

홍성사랑상품권 가맹점 등록 신청서

처리기간

7일

신청인

상    호

업종 및 취급품목

대표자

성명

(남,여)

전화번호

영업장:

휴대폰:

생년

월일

사 업 장

소 재 지

거래은행

계좌번호(예금주)

과세구분

일반(  ), 간이(  )

사업자등록번호

홍성군은 홍성사랑상품권 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공을 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간
개인식별정보(신청자 성명, 생년월일, 전화번호) 은행명, 계좌번호, 사업자등록번호, 주소	홍성사랑상품권 운영	홍성사랑상품권 운영 종료 5년 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 홍성사랑상품권 이용에 제한이 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유기간
발행, 판매 대행기관	홍성사랑 상품권 운영	개인식별정보(신청자 성명, 생년월일, 휴대전화), 은행명, 계좌번호, 사업자등록번호, 주소	가맹기간 종료 5년 후 폐기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 홍성사랑상품권 이용에 제한이 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 「홍성군 홍성사랑상품권 관리 및 운영 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 홍성사랑상품권 가맹점 등록을 신청합니다.

20    년     월     일

신청인  성명 :                   서명

홍 성 군 수 귀하

※ 구비서류

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 통장사본 1부

3. 소상공인 확인서 또는 중소기업 확인서(해당자에 한함) 1부

수수료

없  음

☎ 041 - 630 - 1882